市社保中心近日发布新政策，烟台参保男职工生育补助金实现即时结算，参保男职工配偶到烟台市生育保险定点医疗机构生育的，生育补助金由定点医疗机构与男职工直接结算，而且报销流程比之前更为简化。与此同时，女职工所发生统筹范围内住院医疗费实报实销。
烟台参保男职工生育补助金实现即时结算
根据规定，参保男职工无工作单位配偶到烟台市生育保险定点医疗机构生育的，生育补助金由定点医疗机构与男职工直接结算；到非烟台市生育保险定点医疗机构生育的，生育补助金由参保男职工所在用人单位与参保地社会保险经办机构结算。
“眼下，报销流程比以前更加简化了。”市社保中心有关工作人员表示，参保男职工在结算生育补助金时只需提供以下证件和证明材料：参保男职工社会保障卡、生育服务手册或生育证、出生医学证明或死亡医学证明、出院记录、住院收费票据。
参保男职工配偶到生育保险定点医疗机构生育，要携带本人居民身份证办理入院和出院结算。出院结算手续办理完毕后，参保男职工持上述证件和证明材料，到定点医疗机构医保办办理医保登记手续并结算生育补助金。
女职工所发生统筹范围内医疗费实报实销
去年年初，我市便出台惠民新政，将女职工生育保险由原来的定额报销改成了统筹范围内医疗费实报实销，职工在分娩时合并其他疾病医疗费纳入到生育保险统筹范围。
“这意味着，女职工若在进行剖腹产时，大夫发现了子宫肌瘤为其做了手术，生育保险也要给予报销！”市社保中心有关工作人员如是说。
市社保中心工作人员介绍，2004年2月，自生育保险启动，经历平稳过度并不断完善相关政策，保障力度不断提升。其中，2012年生育保险实行全市统筹，夯实了生育保险的保障基础；2013年12月，为了方便参保职工领取待遇，全市生育保险实现了社会化发放；2015年，改变原有的定额医疗费支付方式为人次付费结算方式，在全省首次将女职工生育合并其他疾病的医疗费，纳入生育保险基金支付范围，生育医疗费、13种因生育引起疾病和12种合并其他疾病发生的住院医疗费，实现了实报实销。
◆据实结算范围内不设起付标准
哪些费用属于据实结算的范围？女职工因生育引起的疾病、生育（包括顺产和剖宫产）、生育合并其他疾病（限分娩时）、生育合并生育引起疾病发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录内的医疗费用，均属于据实结算的范围。不设起付标准，不规定自付比例。
但需要注意的是，以下医疗费用不在结算的范围：生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用；实施人类辅助生殖术发生的医疗费用（分娩除外）；涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用；医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用；未经审批到我市统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的费用；在国外或港澳台地区生育的费用。
◆生育住院需进行登记
参保女职工生育宝宝，具体在生育保险定点医院如何结算呢？
“参保女职工应选择我市公布的生育保险定点医院生育，住院时应首先持社会保障卡或身份证到定点医院医保办进行登记。”市社保中心有关工作人员表示，进行生育登记既是对参保职工身份的确认，又能保证参保职工获得协议规定的良好的医疗服务。
定点医院使用统筹范围外项目应征得参保职工或其亲属同意。参保职工住院生育，定点医院应使用生育保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。使用目录范围以外的项目，应事先征得参保职工或其亲属的同意，并签订书面协议，统筹范围外项目的费用由参保职工个人负担。定点医疗未事先征得参保职工或其亲属的同意，擅自使用范围外项目的，参保职工有权要求定点医院承担相关费用。
出院办理结算要提供相关材料。参保女职工出院，持本人社会保障卡或身份证、生育服务手册或生育证、出生医学证明或死亡医学证明、出院记录、住院收费票据到定点医院办理结算。
根据规定，职工所在单位参加生育保险并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上，仍是参保职工享受生育保险待遇的首要条件。生育时，参保职工连续缴纳生育保险费不满一年的，不能享受生育保险待遇。实施计划生育手术的医疗费用仍按定额标准支付。
生育津贴如何发放？社会保险经办机构复核定点医院上传的结算信息和提报的参保职工材料后，向定点医院拨付费用，并将符合规定的参保职工享受的生育津贴打到参保职工本人的社会保障卡中。没有社会保障卡的，参保职工到参保地经办机构填报《领取生育保险待遇详细信息填报表》到指定的银行开立账户，由参保地社会保险经办机构将生育津贴打到该银行账户中。
◆异地生育要进行审批备案
异地生育要进行审批备案。参保女职工异地工作或回原籍生育，须在参保地社会保险经办机构进行异地生育管理登记。经审批在异地生育发生的医疗费用，由用人单位持相关材料到参保地社会保险经办机构办理结算。即异地生育发生的住院医疗费，在3500元的限额标准以内的据实结算；超过限额标准的，按限额标准结算。另外，异地生育职工的生育津贴不实行社会化发放，由用人单位持领取待遇所需的材料到参保地社会保险经办机构办理。 |
